Centro de Investigación Económica y Presupuestaria, A. C.

El diseño de un sistema de salud universal tiene que ser fiscalmente sostenible

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La iniciativa que da origen al Instituto de Salud para el Bienestar debe ser responsable  y fiscalmente sostenible, considerando los efectos de los cambios demográficos y epidemiológicos, así como las fuentes de financiamiento que permitirán cubrir al total de la población.

1 Introducción

Crear un sistema universal de salud mexicano es una de las reformas sociales más trascendentes para el país en el siglo XXI. En días recientes, se presentó en la Cámara de Diputados una iniciativa1 al sistema de salud pública en México (Parlamentaria 2019).

Se reconoce el sentido de urgencia, ya que entre 20 y 30 millones de personas no tienen acceso efectivo a los sistemas de salud, lo que genera profundas inequidades (CIEP 2018). No obstante, el diseño que surja debe considerar riesgos y proyecciones actuales, además de presentar una ruta crítica realista en tiempos y recursos, y asegurarse de ser fiscalmente sostenible.

Cuatro palabras son los pilares para evaluar el diseño del sistema de salud que busca implementarse: 1)TRANSICIÓN, 2) INTEGRACIÓN, 3) FINANCIAMIENTO y 4) RESPONSABILIDAD.

1.1 Transición

Se tiene que pensar en una transición entre sistemas. Hay tres elementos a considerar:

  1. La priorización de la población que actualmente no tiene acceso efectivo a los sistemas de salud.
  2. La transformación del Seguro Popular al INSABI, con sistemas subnacionales distintos entre sí.
  3. Reformas a los subsistemas ligados al trabajo formal, incluyendo los dos grandes institutos nacionales: IMSS e ISSSTE.

1.2 Integración

Este pilar se refiere a la integración de todos los subsistemas. Para ello hay que homologar costos y calidad en los servicios, así como determinar hasta dónde pueden colaborar y trabajar en el desarrollo de expedientes clínicos digitales2. Se tiene que crear una cámara de compensación entre los diferentes subsistemas.

1.3 Financiamiento

No se puede pensar en un sistema universal de salud sin financiamiento suficiente.

Más allá de las medidas de austeridad y eficiencia, la transición demográfica, con su respectiva transición epidemiológica, presenta retos significativos, donde las enfermedades crónico degenerativas han empezado a sustituir de manera creciente a las enfermedades infecciosas. Además, las reservas financieras actuales son muy bajas. También debe resolverse el problema de querer ofrecer los mismos servicios a toda la población, pero que solo un porcentaje de personas pague por ellos. Todo ciudadano debería tener ligada una fuente de financiamiento.

1.4 Responsabilidad

El cuarto pilar se une a los otros tres en la responsabilidad. Primero, tiene que asegurarse un financiamiento suficiente para lo que se propone. Segundo, debe entenderse que la transición e integración de un sistema altamente fragmentado, con problemas originales de diseño, operación y recursos, puede ser un proceso largo. Si estos elementos no se cumplen existe el riesgo de que algunas partes del Sistema Mexicano de Salud colapsen.

2 Consideraciones

Recientemente, el Centro de Estudios de las Finanzas Públicas (2019) de la Cámara de Diputados elaboró una valoración del impacto presupuestario de la iniciativa en cuestión (CEFP/IPP/443/2019). Es posible que dicho estudio se haya efectuado bajo presiones de tiempo. La valoración presenta tres limitaciones de mucha importancia:

  1. El estudio considera una nivelación con el IMSS, pero hasta 2016 dicho instituto tenía tasas de atención de 43%, y aun así presentaba déficits en sus seguros. Eso sin ponderar que la iniciativa de ley habla de servicios que van más allá de los que se ofrecen actualmente. Por ende, atender al 100% de manera efectiva, con una canasta de servicios ampliada como sugiere la iniciativa, implicaría un impacto presupuestario sustancialmente más alto.
  2. Los costos al absorber al personal del sector salud de los estados. Actualmente, el grueso de los empleados estatales trabaja bajo honorarios. El paso a un régimen similar al de empleados del IMSS implica pasivos laborales y contingentes. Por ende, el INSABI nacería con una deuda que, al menos, debe de ser evaluada.
  3. Cualquier reforma a la seguridad social debe incluir cambios poblacionales y cuentas generacionales. Se deben hacer cálculos fiscales etarios, incluyendo la transición epidemiológica.

3 Comentarios finales

La iniciativa de ley no está lista para votarse en su estado actual. El Art. 77 Bis presenta ambigüedades y definiciones poco claras. Es necesario que la iniciativa vaya acompañada de una ruta crítica que muestre tiempos, procesos de transición e integración, y defina claramente las fuentes de financiamiento.

También es necesario tener una valoración de impacto presupuestario más realista. El CIEP tiene las metodologías, modelos y personal capacitado para realizarla. Por lo anterior, ofrecemos a la Cámara de Diputados y a la opinión pública hacer dicho análisis, absorbiendo nosotros los costos de su elaboración. Necesitaríamos tres cosas: que la ruta esté mejor definida, tiempo suficiente (un par de meses) e insumos de información. Reiteramos nuestra disposición de trabajar con las autoridades correspondientes en los poderes Ejecutivo y Legislativo.


  1. Iniciativa que adiciona, reforma y deroga diversas disposiciones de la Ley General de Salud, la Ley de Coordinación Fiscal y de la Ley de los Institutos Nacionales de Salud.
  2. Que cuenten con características de portabilidad.

 

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