El gasto en salud debería ser mayor para alcanzar la cobertura efectiva universal en salud. Sin embargo, los recortes anunciados por el Gobierno Federal el 17 de febrero y el 1 de abril de 2016 afectan a todos los programas prioritarios de la Secretaría de Salud proyectando una caída en su presupuesto de 4.1% real para 2017. Esto indica que una reforma para salud universal ya no es prioritaria para esta administración, aunque sigue siendo necesaria.

  1. Introducción

La cobertura universal en salud o atención universal es un tema que la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Banco Mundial (BM) han empujado para que los países la adopten paulatinamente. Este concepto está establecido en la Constitución de la OMS de 1948 declarando que la salud es un derecho humano fundamental, así como en el artículo 4to de la Constitución Mexicana. En México se han llevado a cabo acciones dirigidas a ampliar la cobertura, entendida como afiliación de las personas al sistema de salud por medio de las distintas instituciones que otorgan servicios médicos como son el IMSS, ISSSTE, SSA a través del Seguro Popular, ISSFAM, entre otras. Si bien la afiliación ha aumentado considerablemente llegando cerca del 100%, la cobertura efectiva universal, entendida como atención de calidad y con pertinencia, está muy lejos de alcanzarse (atención efectiva) principalmente por que no se ha llevado una reforma al sistema de salud dirigida para este objetivo y porque el presupuesto destinado a salud ha disminuido poco a poco desde 2013, lo cual no necesariamente es una mala señal, si los servicios de salud presentaran mejoras y se gastaran más transparente y eficientemente los recursos de este rubro. Este boletín pretende explicar qué es la cobertura universal en salud, cómo se ha implementado en otros países y el estatus que guarda nuestro país respecto a este a tema, tomando en cuenta los recortes anunciados por el Gobierno Federal el 17 de Febrero y el 1 de abril de 2016.

2. Cobertura Efectiva Universal en Salud

De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud, la cobertura universal en salud es asegurar que las personas reciban los servicios de salud que necesitan sin sufrir gastos catastróficos al pagar por ella.
Para que un país se jacte de haber alcanzado la cobertura universal en salud debería cumplir con lo siguiente:
1.  Contar con un sistema de salud sólido, eficiente, equitativo y bien administrado que identifique y trate las necesidades de salud a través de una atención integral centrada en la persona. Esto es, informar y alentar a los individuos a permanecer saludables y prevenir enfermedades; detección temprana; tener la capacidad de otorgar el tratamiento pertinente y; ayudar a los pacientes en la etapa de rehabilitación.
2. Dicho sistema debe ser financieramente sostenible para que las personas no incurran en gastos que afecten su bienestar. Esto se puede lograr a través de diferentes esquemas combinando proveedores de servicios de salud públicos y privados, por ejemplo.
3.  Asimismo, debe proveer de las medicinas y tecnología pertinentes para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades.
4.  Finalmente, debe contar con personal de salud capacitado y motivado para atender las necesidades de los pacientes.

Dado lo anterior, se estaría hablando de una cobertura efectiva universal en salud, lo que significa que no solamente se debe tener a las personas a un sistema de salud, si no que éstas tengan la certeza de que serán atendidos con servicios de calidad en el momento que lo necesiten. La cobertura universal se ha convertido en un muy importante objetivo para todos los países del planeta, alegando que tiene un impacto directo en la salud de la población permitiéndoles ser más activos y productivos en sus familias y comunidades. También asegura que los niños asistan a la escuela y los adultos trabajen para ganar un ingreso. Al mismo tiempo, busca ser una protección ante el riesgo financiero de gastar grandes cantidades en atención médica, empujando así a los más pobres a mantenerse en esa situación. La cobertura universal en salud debería ser una de las principales actividades de un gobierno comprometido a mejorar el bienestar de sus habitantes.

Sin embargo, lograr la cobertura universal, bajo las características descritas resulta una tarea complicada por varias razones: en varios países, el sistema de salud se desarrolló para los trabajadores formales, de manera fragmentada, interviniendo distintas instituciones de salud en la provisión de los servicios de salud con numerosos paquetes de salud. A veces estas instituciones solamente proveen de manera gratuita la atención primaria, pero no la hospitalaria, la cual es más costosa y genera otros problemas para familias que no tiene la capacidad de pago. En otros países, se desarrollaron esquemas para la población pobre, pero no para el resto, lo que genera desigualdades inequidad en varios sentidos. Pero una de las razones más difíciles es encontrar la mejor forma para financiar un sistema de cobertura universal de salud asegurando el acceso, la calidad, la equidad y la eficiencia de los servicios.

3. Avances en Cobertura Universal en Salud en otros países

En varios países se han implementado acciones dirigidas a tener una cobertura universal en salud, entre ellos Gana, Filipinas, India y Perú, de los cuales se comentarán, en esta sección, las acciones realizadas y resultados preliminares en cuanto a la cobertura que tienen, el tipo de servicios entregados y si tiene algún impacto en el gasto de bolsillo de los hogares.

Cabe mencionar que la población informal de estos países van de 7 a 84% de la población económicamente activa, lo que dificulta la recolección de cuotas a través de nómina o pago de los trabajadores. Asimismo, son países con un alto porcentaje de población en pobreza con pocos recursos para contribuir al financiamiento de un sistema de salud universal. No obstante estos retos, los países seleccionados han aumentado su presupuesto público en salud como porcentaje del gasto total en salud desde que lanzaron e implementaron las reformas correspondientes. El incremento en el gasto público en salud oscila entre 5 y 11% para Gana; entre 1 y 3% para India; 0.5% en Perú y en Filipinas se mantuvo estable. El aumento en el gasto público en salud se consiguió a través de una mezcla de mecanismos de pago como impuestos generales, impuestos etiquetados, deducciones en nómina y en menor medida un pago por parte de todos los hogares dependiendo su nivel socioeconómico.

Los países en este análisis lanzaron sus reformas a partir del año 2000 a excepción de Filipinas, el cual implementó las acciones para cobertura universal en 1995, por tanto,  los resultados que se presentan en el cuadro 1, son de más largo plazo. Por ejemplo, Filipinas presenta 76% de la población afiliada o inscrita al sistema de salud; Perú y Gana cuentan con 60 y 54%, respectivamente, mientras que India se ubica en 8% de la población por debajo de la línea de pobreza.

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Se observa que ninguno de los cuatro países tienen un sistema de salud a la Beveridge o a la Bismark (CIEP (2014)), sino que son sistemas mixtos que tienen factores en común como la población objetivo y el mecanismo de generación de ingresos para aumentar el gasto público en salud, lo que indica que no hay un solo camino para lograr la cobertura universal en salud en un país.

4. Perspectiva del Gasto en Salud para 2017

El análisis anterior da pie a la discusión sobre el mismo tema en México, donde también se tiene un sistema mixto de salud enfocado en los trabajadores formales, segmentado ya que diversas instituciones brindan distintos paquetes de salud, algunos con cobertura amplia como el IMSS e ISSSTE, otros más limitados como Seguro Popular. El sistema de salud mexicano es financiado por ingresos generales de gobierno y contribuciones de nómina de los trabajadores formales, principalmente. En la década del 2000 se habló de la cobertura universal en salud con la creación del Seguro Popular, programa que buscó atender a toda la población que no estaba afiliada a las instituciones de salud que atendía a los trabajadores formales. A la fecha, cerca del 100% de la población se encuentra afiliada a alguna de las instituciones de salud (el SP cuenta con 55 millones de afiliados), pero esto no significa que México ya cuente con cobertura efectiva universal en salud, ya que los servicios que se brindan no son los mismos para todos los habitantes, hay largas esperas para recibir tratamiento, entre otros aspectos. Además, la segmentación del sistema genera diferencias en el tipo de atención que se brinda, incentivando así la desigualdad y la inequidad entre la población.

Otro problema que enfrentan las instituciones es el financiero. Por causa del cambio demográfico y epidemiológico, los gastos en salud se han disparado porque ahora se atienden a más adultos con enfermedades crónicas cuyo tratamiento es más costoso como la diabetes y la hipertensión. A esto se suma que la esperanza de vida va a aumentando año con año.

Dado la anterior, se hace eminente una reforma al sector salud dirigida a la cobertura universal contemplando todos los aspectos señalados por la OMS, pero sobre todo cuidando la parte del financiamiento e incentivos por parte de las personas.

Como se sabe, la reforma sobre seguridad social universal se presentó en 2013 bajo la hipótesis de que el aumento en los ingresos por parte de la reforma hacendaria sería para ello. Sin embargo, se detuvo en 2014 en el Senado principalmente porque el Gobierno Mexicano experimentó una disminución en sus ingresos debido a la caída en los precios del petróleo. De hecho, desde febrero de este año se han comunicado recortes al presupuesto del siguiente año (2017) con la finalidad de mantener las finanzas del país saludables. Por tanto, la cobertura universal en salud ya no es un tema prioritario para la presente administración y por el contrario, del presupuesto de 2015 a 2016 los recursos destinados a salud experimentaron una caída de 0.1% del PIB, afectando principalmente el gasto en infraestructura.

Es específico, los programas prioritarios de la Secretaria de Salud, los cuales son los más afectados en los recortes anunciados por el Gobierno Federal en febrero y abril, han enfrentado en 2016 un ajuste al presupuesto original de -1.6\% y se proyecta que para 2017, estos recursos se reduzcan en 4.1% real. Ninguno de estos programas prioritarios recibirían presupuesto extra para 2017. Lo preocupante es que son programas que proveen de servicios básicos de salud como es la vacunación (-5%) y la atención a la obesidad y diabetes (-23.6%), problemas graves en nuestro país. Asimismo, en 2015 se introdujo en la Ley del IMSS, ISSSTE y Salud que cualquier institución debe atender a las mujeres embarazadas independientemente de su afiliación y los costos se compensarían posteriormente, pero con menos recursos, la operación de la ley se complica.

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5. Comentarios Finales

México ha dado pasos hacia la cobertura universal en salud afiliando a casi el 100% de los mexicanos a alguna institución proveedora de servicios de salud, pero falta mucho para poder decir que es una cobertura efectiva universal bajo los criterios de la OMS. Hay evidencia en otros países de que para implementar una reforma dirigida a este objetivo, el presupuesto destinado a salud debe aumentar, así como también debe ser gastado eficiente y transparentemente. En los últimos años, el presupuesto de salud en México ha disminuido y se espera que para 2017 lo haga en mayor magnitud debido a los ajustes que el Gobierno Mexicano está haciendo a la luz de distintos eventos a nivel mundial como la caída de los precios del petróleo. Dado lo anterior, llevar a cabo una reforma al sector salud para tener un sistema de salud universal ya no es una prioridad para esta administración, pero sigue siendo un aspecto crucial que tendría efectos en la desigualdad, la pobreza y el desarrollo del país.

Ver referencias

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Gina Lagomarsino, Alice Garabrant, A. A. R. M. and Otoo, N. (2012). Moving towards universal coverage: health insurance reforms in nine developing countries Africa and Asia. The Lancet.
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18 de abril de 2016.