En México, de 2012 a 2016, el gasto en salud per cápita sufrió una contracción de 4%, mientras que el número de usuarios de las instituciones y programas de salud se redujo en 5.6 millones de personas. Una disminución del gasto en salud podría, dependiendo el nivel de ingresos, incrementar el gasto de bolsillo de los individuos. Por otro lado, la reducción de recursos disponibles para atención a la salud también puede impactar en el número de usuarios de las instituciones públicas de salud.

1 Introducción 

La importancia de rastrear el gasto per cápita radica en que brinda información referente a los recursos públicos disponibles, en teoría, para la población. En este documento, al hacer referencia al gasto en salud per cápita, se habla del gasto público.

Las cifras agregadas del gasto per cápita dan una primera perspectiva de la tendencia del gasto; sin embargo, la historia de cada mexicano varía de acuerdo con la institución de afiliación de salud. La diferencia en el gasto per cápita y los paquetes de atención a los que tiene acceso un derechohabiente del IMSS no son los mismos a los que tiene acceso un beneficiario del Seguro Popular o de IMSS – Prospera. En este documento se presenta el gasto per cápita por institución o programa de salud, ya que la estructura actual del Sistema Nacional de Salud Mexicano, fragmentado[1] y plural[2], así lo demanda.

El presente boletín busca complementar la información presentada en la investigación Afiliación, uso y gasto en salud: ENIGH 2016 (CIEP 2017) en el sentido de dos hallazgos principales: el primero, el incremento del gasto de bolsillo entre los años 2014 y 2016; el segundo, el menor uso de las instituciones de salud.

Respecto al incremento del gasto de bolsillo, se esperaría que la población con un mayor gasto de bolsillo esté relacionada con un gasto público per cápita menor, mientras que una población con un gasto de bolsillo menor se esté cubriendo con un gasto público per cápita mayor.

En cuanto a la reducción en el uso de las instituciones de salud sugiere que el cálculo del gasto público por usuario se incrementará. Los resultados validan ambas hipótesis bajo ciertas consideraciones.

2 gasto en salud per cápita

Para 2018 se estima que el gasto en salud per cápita se reduzca 5.5% respecto a 2012, al pasar de $3,826 a $3,615, en los mismos años. Durante el mismo periodo, el presupuesto total destinado a la función salud se contrajo 2% al pasar de $580 mil millones de pesos (mdp) a $569 mil mdp[3]. El incremento en la población beneficiaria, acompañado de recortes presupuestales, impacta directamente en las cifras de gasto per cápita.

La evolución del gasto en salud per cápita permite conocer la tendencia que presenta el gasto por persona y, de esta manera, medir la cantidad monetaria a la que, en teoría, tendría acceso cada individuo[4]. La fórmula de cálculo es el gasto total (de la función, de la institución o del programa de atención) entre el número de personas afiliadas o beneficiarias del programa. De esta forma, el gasto per cápita aumentará cuando el gasto público aumente o cuando el número de personas disminuya, y viceversa; el gasto per cápita disminuirá cuando el gasto público se reduzca o cuando el número de personas aumente:

El cálculo del gasto per cápita requiere, de inicio, decidir las cifras de población a utilizar, ya que, dependiendo de la fuente, los resultados y las conclusiones son diferentes.

En la primera sección de este apartado se calcula el gasto en salud per cápita, considerando el número de personas afiliadas reportado en las cifras oficiales. En una segunda sección, el número de personas afiliadas se sustituye por el número de personas que se autoreportan afiliadas a cierta institución o programa y finalmente, en la tercera sección se presenta el gasto por usuario[5].

2.1 Gasto por afiliación teórica

El gasto per cápita por afiliado se redujo en las instituciones que brindan servicios de salud a población asegurada: IMSS, ISSSTE y Pemex[6], 6% ($269), 5% ($250) y 41% ($9,537) menos de 2012 a 2016, respectivamente. En cambio, para la población beneficiaria del Seguro Popular e IMSS – Prospera, el gasto per cápita tuvo incrementos, en términos reales, de 0.35% ($10) y 3% ($34), respectivamente.

Sin embargo, en términos comparativos, mientras que el gasto per cápita destinado a la población no asegurada se ubica por debajo del promedio total, el gasto per cápita en IMSS, ISSSTE, Pemex, Sedena y Semar, se ubica por arriba de este promedio.

El cuadro 1 presenta los resultados del gasto per cápita por institución. Además de la tendencia negativa del gasto per cápita, se observa la diferencia entre estar asegurado formalmente por una institución de salud y ser beneficiario de un programa de salud.

2.2 Gasto por afiliación reconocida

La población que se reconoce derechohabiente de una institución de salud difiere de las cifras oficiales. El caso extremo son los derechohabientes del IMSS. En 2016 las cifras oficiales registraron 63 millones de personas; sin embargo, sólo 43 millones de personas se reconocieron como beneficiarias de la institución, una diferencia de 20 millones de personas.

Para este boletín se define como afiliación reconocida a la población que revela su afiliación a una institución o programa de salud en la Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares (ENIGH). Ante este cambio de población derechohabiente, el gasto per cápita se ubica, en promedio, 39% por arriba del gasto per cápita por afiliación teórica, pero mantiene la tendencia a la baja. En el cuadro 2 se presentan los resultados por institución o programa de salud.

El caso del Seguro Popular es la excepción, ya que la brecha entre la población beneficiaria en registros oficiales y la revelada en la ENIGH se redujo hasta invertir su relación en 2016. Las cifras oficiales sumaron aproximadamente 55 millones de personas afiliadas y la población que se reconoció beneficiaria fue de 55.6 millones de personas. Por lo tanto, el gasto per cápita del beneficiario del Seguro Popular es menor al calculado con las cifras oficiales.

2.3 Gasto por usuario

A diferencia de la tendencia del gasto per cápita por beneficiario teórico o reconocido, calculado en las secciones anteriores, el gasto por usuario, en promedio, presenta un incremento de 120%, de 2012 a 2016, como resultado de un menor número de personas usuarias de las instituciones y programas de salud.

En general, el mayor incremento se observa del año 2012 a 2014 (ver cuadro 3); sin embargo, esta diferencia se explica por la pregunta que se realizaba en 2012: Cuando tiene problemas de salud, ¿En dónde se atiende?. La pregunta refería a un comportamiento que el individuo, en caso de presentar un problema de salud, suponía que ocurriría.

Desde 2014 se utilizan las preguntas: ¿Presentó un problema de salud?, ¿Recibió atención? y ¿En dónde se atendió?. Las cifras de población usuaria para los años 2014 y 2016 se obtuvieron de la ENIGH a partir de las preguntas anteriores[7].

Al comparar únicamente estos dos años (2014 y 2016), el gasto por usuario se incrementa, en promedio, 16% (de $11,338 $13,098). El Seguro Popular incrementó en el mismo porcentaje que el promedio, 16% ($1,187); el ISSSTE en 17% ($3,300); el IMSS en 20% ($2,782) y Pemex en 29% ($7,166).

De forma análoga, el número de personas que usaron las instituciones o programas de salud se redujo 12 %, esto es, 5.6 millones de personas menos de 2014 a 2016. Mientras que en 2014, 46.5 millones de personas reportaron haber usado los servicios de salud de las instituciones o programas de salud, en 2016 40.8 millones de personas reportaron su uso.

3 comentarios finales

La población asegurada de manera formal por el Sistema Nacional de Salud[8] vio reducido su gasto en salud per cápita y paralelamente incrementó su gasto de bolsillo (2014 a 2016) (CIEP, 2017).

En cambio, la población no asegurada (ubicada en los deciles más bajos, vulnerable a ingresos y a carencias sociales), beneficiaria de los programas: Seguro Popular e IMSS – Prospera, percibió un ligero incremento en el gasto público per cápita; no obstante, este incremento no fue suficiente para reducir su gasto de bolsillo, el cual también incrementó (CIEP, 2017). Lo anterior sugiere dos puntos claves: el gasto per cápita de estos programas es muy bajo y las necesidades de atención de la población son mayores.

El cálculo del gasto por usuario confirma los resultados obtenidos en investigaciones anteriores. El número de usuarios del Sistema Nacional de Salud se ha reducido, lo cual ha provocado que los mexicanos que ejercen su condición de derechohabiencia a través del uso del servicio, absorben una cantidad per cápita mayor a la que habrían recibido años atrás.

Por último, este análisis evidencia las carencias en materia de identificación única, lo cual evitaría las duplicidades de afiliación y generaría datos claros sobre la población asegurada en cada institución de salud.

[1] Por institución responsable de brindar el servicio de salud.

[2] Por los servicios o enfermedades que cubre

[3] A pesos constantes de 2018.

[4] A través de medicamentos, consultas, médicos, etc.

[5] Con fines de comparación se utilizan los años 2012, 2014 y 2016.

[6] Incluye Sedena y Semar.

[7] La Dirección General de Información en Salud (DGIS) de la SSa también presenta datos de población usuaria, en el caso del IMSS, Pemex, Sedena y Semar las cifras son menores a las presentadas en esta sección; similares para el ISSSTE y no se tiene el dato exacto para el Seguro Popular. Se utilizó la ENIGH para mantener la comparación con investigaciones previas de CIEP y con los datos de afiliación revelada.

[8] IMSS, ISSSTE, Pemex, Sedena y Semar.