Transitar del sistema actual de salud a uno de cobertura universal, con un solo paquete de salud, podría significar un esfuerzo en el erario público de entre 5 y 16.5 puntos porcentuales adicionales del PIB.
1 INTRODUCCIÓN
Desde 2004, el Sistema de Protección Social en Salud (SPSS) ha otorgado protección financiera en salud a la población no derechohabiente. Se estima que aproximadamente 106 millones de mexicanos tienen cubierta la atención médica (Secretaria de Salud, 2012). No obstante, cifras del Censo de Población 2010, señalan que aproximadamente 38 millones de mexicanos no poseían derechohabiencia en alguna institución de salud.
La OCDE (2005) considera que el éxito del SPSS, dependerá de su capacidad para romper el vínculo entre el financiamiento y la prestación del servicio. Por otro lado, en 2010 la Organización Mundial de la Salud (OMS) señala tres dimensiones que deben tomarse en cuenta para transitar hacia una cobertura universal: 1) Reducción de la participación de las cuotas, 2) Servicios de salud cubiertos y 3) Ampliación de la cobertura.
El presente boletín muestra un ejercicio realizado por el Centro de Investigación Económica y Presupuestaria (CIEP), que busca estimar el Gasto Público Adicional (GPA) de transitar del sistema actual en México a uno de cobertura universal. Para esta estimación se contemplan las tres dimensiones señaladas por la OMS, las cuales son planteadas en tres etapas hipotéticas: 1) Desvinculación del estatus laboral a los servicios de salud, 2) Unificación de los paquetes de salud e 3) Integración de la población que no cuente con la protección efectiva de salud. Este ejercicio se realiza considerando a las tres instituciones de salud con mayor número de afiliados (Seguro Popular, IMSS e ISSSTE).1
2 ANTECEDENTES
El sistema de salud público mexicano está compuesto por seis instituciones-dependencias que brindan protección a la salud:
1) Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)
2) Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE)
3) Petróleos Mexicanos (Pemex)
4) Secretaría de la Defensa Nacional (Sedena)
5) Secretaría de Marina (Semar)
6) Secretaria de Salud (SSA)
La primera institución (IMSS), presta servicios de salud a trabajadores del sector formal de la economía, a sus familiares y pensionados; ISSSTE, Pemex, Sedena y Semar protegen principalmente a trabajadores del Estado. Por su parte, la SSA presta servicios a la población sin seguridad social, principalmente a través del programa presupuestario Seguro Popular (SP). Por último, los Servicios Estatales de Salud (SESA) podrían considerarse como una séptima institución, en su conjunto, que brinda protección pública a la salud. Por la cantidad de afiliados, el IMSS, ISSSTE y Seguro Popular son las instituciones de salud2 más importantes en el país (ver tabla 1).
Como se observa en la tabla 1, existen diferencias entre los afiliados reportados por las instituciones de salud en sus informes anuales, y las del Censo de Población (2010). Según cifras de las instituciones de salud, en 2010 se habría alcanzado la cobertura universal. Sin embargo, todavía existe una tercera parte de la población que desconoce estar inscrita o que no se atiende en estas instituciones. Para términos de este análisis, las estimaciones se efectúan con base en la información del Censo 2010, debido a que dichos datos pueden considerarse cercanos a un indicador de cobertura efectiva.3
3 EL HITO DE LA COBERTURA UNIVERSAL
En 2010, la Organización Mundial de la Salud (OMS), señalaba que la forma de financiar la protección salud y el uso eficiente de los recursos son los principales retos que deben enfrentar los países para lograr la cobertura universal. En nuestro país, la protección a la salud se encuentra vinculada a la situación laboral. De las seis instituciones de salud enunciadas anteriormente, sólo el Seguro Popular no recibe cuotas relacionadas al estatus laboral. Además los paquetes o cobertura de los servicios de salud varían dependiendo de la institución que los provea.4
Existen diversas formas de transitar hacia un sistema de salud con cobertura universal (OMS, 2010). El presente ejercicio plantea tres etapas hipotéticas, las cuales buscan cubrir las tres dimensiones planteadas por la OMS. Primera etapa: desvinculación del estatus laboral a los servicios de salud, es decir, la eliminación de las cuotas de los trabajadores, patrones y voluntarias, y la absorción de las mismas por el gobierno federal, esto con el objetivo de no alterar la situación actual de cada una de las instituciones de salud. La segunda etapa consiste en la alineación o unificación de los paquetes de salud (selección). La tercera etapa sería la integración de la población que no cuenta con la protección efectiva de salud. Por último, se presenta la estimación del Gasto Público Adicional (GPA), considerando la conjunción de las tres etapas y del paquete de servicios de salud seleccionado.
3.1 Cobertura Universal: Etapa 1 (Desvinculación del estatus laboral)
La estimación del monto que el erario público federal hubiese destinado a la absorción de las cuotas (obrero-patronales y voluntarias), ascendería a 153 mil 550 millones de pesos (mdp) en 2010 y 171 mil 664 mdp en 2011, en valores nominales. En términos del porcentaje del PIB, hubiese significado 1.2 puntos porcentuales adicionales en 2010 y la misma cantidad de haberse implementado en 2011 (Tabla 2, Etapa 1).
3.2 Cobertura Universal: Etapa 2 (Unificación de servicios de salud)
Más allá de señalar cuál institución debería proveer la protección a la salud de la población mexicana, este apartado explora el GPA que hubiese ejercido cualquiera de las tres instituciones de salud, si fuese la encargada de proveer el servicio universal.
Para poder unificar los servicios de salud de cada institución es necesario identificar: ¿cuánto es el gasto ejercido por el gobierno federal en cada uno de los paquetes de salud5. En tabla 2 (Etapa 2) se puede observar que el paquete de servicios de salud del Seguro Popular tuvo un costo público por afiliado efectivo (Censo, 2010) de $2,049 pesos en 2010 y de $2,419 pesos en 2011, en valores nominales. El paquete de salud del IMSS representó una erogación del presupuesto federal de $9,602 pesos por afiliado efectivo en 2010 y de $10,189 en 2011. El costo público unitario más alto es del ISSSTE, ya que representó $23,236 pesos por afiliado efectivo en 2010 y de $26,085 pesos en 2011.
Si se determinara que el paquete de salud a proveer es el del IMSS, la unificación del paquete al resto de los afiliados (SP e ISSSTE) hubiese significado aproximadamente 1 punto porcentual del PIB, en 2010 y de 1.1 puntos porcentuales en 2011 (ver tabla 2, etapa 2)6.
3.2 Cobertura Universal: Etapa 3 (Afiliación efectiva de la población)
Considerando las cifras de afiliación del Censo de Población 2010, aproximadamente 38 millones de habitantes no era derochohabiente en alguna institución de salud. Se estima que en 2011, aproximadamente 32 millones de mexicanos carecían de protección pública a la salud7.
Para cubrir al resto de la población (paquete IMSS), el GPA hubiese ascendido a 388 mil 824 mdp en 2010, esto es aproximadamente 3.0 puntos adicionales del PIB en ese año. Mientras que en 2011 ascendería a 411 mil 164 mdp, aproximadamente 2.9 puntos porcentuales del PIB (ver tabla 2, etapa 3).
3.4 Cobertura Universal (Etapas conjuntas)
La unificación de servicios de salud y la afiliación efectiva de la población a un paquete de servicios de salud similar al que brinda el IMSS hubiese significado aproximadamente 5 puntos porcentuales adicionales del PIB en 2011. Dependiendo del paquete seleccionado es la variación del GPA, para implementar la cobertura universal. Por ejemplo, el paquete Seguro Popular proveído universalmente hubiese representado un ahorro de 1.2 puntos porcentuales del PIB, aunque se trata del paquete más acotado (ver Anexo A). Por último, se observa que brindar el paquete ISSSTE es el que mayor gasto público generaría, aproximadamente 16.5 puntos porcentuales adicionales del PIB.
4 COMENTARIOS FINALES
Transitar del sistema actual de salud a uno de cobertura universal; con un solo paquete, podría significar un esfuerzo en el erario público entre 5 y 16.5 puntos porcentuales del PIB. Considerando que la Federación efectuaría completamente el financiamiento (impuestos generales, no cuotas).
Esta estimación no tiene el objetivo de ser concluyente, existen otros factores que podrían incorporarse al análisis (requerimientos de infraestructura, calidad del servicio, ahorros administrativos, entre otros). Según la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) en 2005, en el largo plazo el financiamiento del sistema de salud mexicano será presionado como resultado de dos impactos adicionales: 1) el déficit actuarial en los sistemas de pensiones de los trabajadores (1.8% del PIB en 2011, IMSS e ISSSTE), y 2) el impacto del envejecimiento de la población sobre la demanda de servicios de salud8.
