México ocupa el último lugar en gasto en salud como % del PIB, según el estudio más reciente de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), realizado en 2015, entre sus países miembros.
En términos de gasto per cápita, el presupuesto total es equivalente a $2,726 por afiliado, específicamente para los beneficiarios del Seguro Popular el monto es de $1,168 mientras que en las instituciones de salud de PEMEX el gasto per cápita es de $10,671. El gasto público en salud se concentra principalmente en dos instituciones: El Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) que brinda servicios de salud al 61% de la población mexicana, mientras que la Secretaría de Salud (SSA) es responsable del Sistema Nacional de Salud, juntas participan del 70% del presupuesto en salud.
1 Introducción
El desarrollo de una sociedad, puede juzgarse por la calidad del estado de salud de la población, de éste dependen el aprovechamiento escolar, la productividad laboral y la calidad de vida[1]. De aquí la importancia de la correcta y eficiente asignación del presupuesto público en salud.
Este boletín busca responder las siguientes preguntas: ¿qué tan alto o bajo ha sido el gasto en salud?, ¿cuál ha sido su comportamiento real? es decir, ¿cuál es el presupuesto ejercido? ¿cuál ha sido su evolución?, ¿quién?, ¿para qué? y ¿en qué se ha gastado el presupuesto destinado a salud? Para el periodo 2006-2017. Se presenta un comparativo del presupuesto asignado contra el presupuesto ejercido con la finalidad de conocer si el gasto en salud se ha cumplido en términos de eficacia, es decir, del ejercicio del gasto público.
2 ¿Cuánto se gasta en salud?
En países como Japón, Alemania y Suecia destinaron más del 9% de su PIB al gasto público en salud. México se ubica en el último lugar de los países miembros de la OCDE en cuanto al gasto en salud como porcentaje del PIB, para el año 2017 se propone[4] destinar el 2.7% del PIB al gasto en salud[2], el promedio de los países de la OCDE es 6.6%[3].
Comparando el gasto público en salud como porcentaje del gasto público total, éste se ha mantenido en la misma proporción desde 2006, alrededor de 11%. En 2006 representó el 11.9% mientras que en 2017 es del 11.2%[4].
La tasa de crecimiento promedio anual del gasto público en salud, para el periodo 2006-2017 es de 3.9 %. El mayor incremento fue en con 12.3%, mientras que para los años 2016 y 2017 se reduce el presupuesto asignado a salud en 1% y 0.8% respectivamente, derivado de la reingeniería del gasto público.
El presupuesto del gasto público total presenta una tendencia creciente al pasar del 18.7% en 2006 a 23.8% en 2017, el gasto en salud se mantiene prácticamente en el mismo nivel desde 2006.
El gasto público en salud no es proporcional al incremento de beneficiarios. Mientras que en 2008 el número de derechohabientes era de 92 millones de personas, en 2017 aumenta a 149 millones de personas[5], lo que representa un incremento del 60%. En cambio el gasto per cápita pasa de $3,222 en 2008 a $2,726 en 2017, es decir, una disminución del 15%.
El gasto per cápita se traduce como el gasto público que, en promedio, se destina a cada persona (beneficiario). Detallando el gasto per cápita por institución se refleja la fragmentación del Sistema Nacional de Salud ya que instituciones de salud de los trabajadores de PEMEX, SEDENA y SEMAR tienen un gasto per cápita de $10,671, mientras que los beneficiarios del Seguro Popular tienen un gasto per cápita de $1,168.
3 Destino del Presupuesto en Salud
El gasto público programable, por su finalidad, puede contribuir al Desarrollo económico, al Desarrollo social o a actividades de Gobierno. El gasto destinado a salud se ubica dentro de la función de Desarrollo social. Para responder a las preguntas sobre: quién, para qué y en qué se gasta, se recurre a un segundo nivel de desagregación del gasto desde categorías principales: administrativa (por ramos), funcional (por sub funciones), económica (por objeto de gasto) y geográfica (por entidad federativa)[6].
3.1 ¿Quién Gasta?
En esta clasificación se identifica qué Secretarías, Ramos generales o Entidades de control directo ejercen este gasto. Históricamente el gasto en salud se distribuye en los siguientes ramos[7]:
- SEDENA – Secretaría de Defensa Nacional
- SSA – Secretaría de Salud
- SEMAR – Secretaría de Marina
- Aportaciones a Seguridad Social
- Aportaciones a Entidades y Municipios
- IMSS – Instituto Mexicano del Seguro Social
- ISSSTE – Instituto de Seguridad y Servicio Social de los Trabajadores del Estado
En 2006, el 66% del presupuesto total de la función salud fue, en conjunto, para la SSA y el IMSS; en 2017 el porcentaje sube a 70%.
El presupuesto de la Secretaría de Salud (SSA) en 2006 representaba el 17% del total, para 2017 equivale al 22%, lo cual significa un incremento de puntos porcentuales. En cambio, se ha mantenido prácticamente constante para el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) al que se destina cerca del 50% del presupuesto total de la función salud[8], las Aportaciones a Entidades Federativas y Municipios son del 16%, alrededor del 10% es para el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) y entre el 3 y 3.5% se ha asignado para Aportaciones a Seguridad Social.
3.2 ¿Para qué se gasta?
El análisis funcional permite conocer a qué tipo de actividades de la función Salud se ha destinado el presupuesto. La Generación de recursos para la salud incluye acciones de inversión en salud y en recursos (materiales y humanos) para brindar servicios de salud.
Dentro de la Prestación de servicios de salud a la comunidad se encuentran los programas como: Vigilancia epidemiológica, Prevención y control de sobrepeso, obesidad y diabetes, Prevención y atención contra las adicciones, entre otros. La Prestación de servicios de salud a la persona cuenta con programas de Suministro de medicamentos, Atención médica, Salud materna, Sexual y Reproductiva, entre otros.
La Protección social incluye las aportaciones a las entidades federativas y los municipios (FASSA), así como el Seguro Popular. Por último, la Rectoría del sistema de salud se encarga de destinar recursos para asegurar el acceso a los servicios de salud, para 2017 se enfocan en avanzar en la construcción de un Sistema Nacional de Salud Universal.
En el análisis destaca el incremento que ha tenido la Protección social en salud al pasar de 7% a 27% del presupuesto asignado a la función salud de los años 2006 a 2017, un incremento de 20 puntos porcentuales. Todas las demás sub funciones han reducido su participación en el presupuesto. La Prestación de servicios de salud a la persona pasó de 78% en 2006 a 65% en 2017; sin embargo se podría considerar como una redistribución, que dirige el presupuesto, y por tanto la responsabilidad, hacia los estados, ya que los programas Seguro Popular y el Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (FASSA) se distribuye por entidad federativa.
3.3 ¿En qué se gasta?
La clasificación económica permite conocer qué tanto del presupuesto se destina a inversión, gastos corrientes, servicios personales, subsidios, etc. La SHCP en su Clasificador por Objeto de Gasto[3] presenta 9 categorías que CIEP, para simplificar el análisis, agrupa por Tipo de Gasto.
El porcentaje de participación de los servicios personales se reduce de 42.2% en 2006 a 41.5% en 2017, en esta categoría, para el año 2017 se propone que el 42% de los servicios personales se destinen a Otras prestaciones sociales y económicas que incluyen cuotas para fondos de ahorro, indemnizaciones por accidentes de trabajo, compensaciones, asignaciones adicionales al sueldo, apoyos para capacitación, entre otros. Las remuneraciones al personal de carácter permanente representan el 21% del gasto en servicios personales.
Los gastos de inversión que se proponen para 2017, representan el 1.6% del presupuesto total, un punto porcentual menos comparado con el porcentaje de 2006. En cambio, la partida de gastos de operación[9] presenta un incremento de 2.3 puntos porcentuales respecto al año. Los subsidios pasan de 17.9% en 2006 a 18.7% en 2017. Las erogaciones[10], que en 2006 participaban con el 0.9%, se eliminaron desde 2011.
4 Comentarios Finales
Los resultados obtenidos del cálculo del gasto per cápita por institución muestran la diversidad del gasto público en salud. Debido a que la afiliación a un sistema de salud depende del empleo, para un trabajador de PEMEX, SEDENA o SEMAR se calcula un gasto per cápita de $10,671, en cambio, para un afiliado al IMSS, en promedio, se destinan $3,510.
El promedio total del gasto per cápita en salud presenta una tendencia decreciente al disminuir 8% en términos reales y pasar de $2,956 en 2010 a $2,726 en 2017.
El crecimiento promedio del número de beneficiarios, para el periodo 2010-2017, fue de 6.3%, mientras que la tasa de crecimiento del gasto público en salud para las instituciones estudiadas, para el mismo periodo, fue de 2.9%.
El incremento en el número de derechohabientes debe estar acompañado de un incremento porcentual equivalente en el gasto público per cápita en salud, esto permitiría mantener la calidad de los servicios de salud.
[1] OMS (2009).
[2] PPEF 2017.
[3] Promedio del gasto público para 2015.
[4] El valor mínimo fue de 11% en 2014 y 2015.
[5] Estimaciones con datos de las proyecciones de CONAPO.
[6] Esta categoría no se aborda en el presente documento.
[7] Para los años 2006 y 2007 aún participaba el ramo de Energía en el gasto en salud.
[8] El presupuesto del IMSS en 2006 representó el 49% y en 2017 es del 48%.
[9] Gastos corrientes requeridos para el funcionamiento normal de las dependencias.
[10] Erogaciones para apoyar a los sectores social y privado en actividades culturales, deportivas y ayuda extraordinaria como parte del Programa Nacional de Salud.
