1 Introducción

La pandemia por COVID-19 está generando costos sociales y económicos en los países. La capacidad de respuesta de los sistemas de salud se ha puesto en evidencia, así como las carencias y retos pre existentes. En términos de finanzas públicas ha provocado un replanteamiento de las asignaciones presupuestarias entre sectores y dentro del sector salud (CGD 2020).

El objetivo de esta investigación es analizar, bajo un enfoque de finanzas públicas, tres momentos vinculados a la pandemia: el primero es el contexto en términos de cobertura universal y financiamiento en el que llega la COVID-19; el segundo es la respuesta ante las necesidades inmediatas de atención y el tercero los retos que se enfrentarán una vez que se haya transitado la crisis sanitaria.

2 Contexto ante COVID-19

En México, el tema de universalización de la salud ha estado en la agenda nacional desde hace 20 años. En el PNS 2001 – 2006: La democratización de la salud en México: Hacia un sistema universal de salud, se mencionaba la necesidad de un Sistema de Salud para todos, que satisficiera las necesidades de los ciudadanos y les brindara protección financiera (SSa 2001).

2.1 CUS

La CUS se define como asegurar servicios de salud de calidad para todas las personas que lo necesiten, sin poner en riesgo su situación económica (OMS 2018). Para alcanzar este objetivo es necesario incluir tres dimensiones o ejes: afiliación, servicios y gasto. México no cuenta con CUS en ninguna de las tres dimensiones¹ (CIEP 2018).

Afiliación: ¿Quién está cubierto?

El objetivo de esta variable es otorgar acceso a los servicios de salud a toda la población (OMS 2018) y hace referencia a la inscripción a una institución o programa de atención de salud. Afiliación y cobertura hacen referencia a conceptos diferentes, por lo tanto no son sinónimos; la afiliación es una condición necesaria, mas no suficiente en el alcance de la CUS.

En México, esta primera variable es una de las que mostró avance desde 2010. El total de población afiliada se ha incrementado de 66.5% en el año 2010 a 81.4% en 2018; el mayor aumento se presenta en el Seguro Popular, ahora INSABI.

Como resultado, la población sin afiliación a alguna institución o programa de salud se redujo de 32 millones 979 mil 104 personas en 2010 a 23 millones 97 mil 28 personas en 2018; mientras que la población afiliada se incrementó en 20 millones 130 mil 606 personas (INEGI 2019; CIEP 2012).

Servicios: ¿Qué enfermedades cubre?

El objetivo de esta variable es incluir los paquetes de servicios de salud que demande la población, considerando la situación sociodemográfica nacional (OMS 2018). Esta segunda variable incluye la capacidad física y humana, y teóricamente se conoce como amplitud de los servicios.

Existe heterogeneidad en los paquetes de servicios entre instituciones. Mientras que las instituciones de seguridad social, IMSS e ISSSTE, cubren 8 mil intervenciones de la CIE, el INSABI² cubre mil 807 intervenciones, 22.5% del total. En cambio, Pemex brinda el total de intervenciones, además de cirugías estéticas y cosméticas (Pemex 2019).

El Seguro Popular ha incrementado paulatinamente las intervenciones que cubre. En 2010³ contaba con un mil 407 intervenciones de la CIE⁴ (CNPSS 2010). El INSABI propone continuar con la ampliación de servicios.

En cuanto a la capacidad física y recursos humanos, también se presentan diferencias que reflejan la desigualdad del sistema de salud. Pemex es el único subsistema que alcanza los valores promedio de los países de la OCDE en número de camas y médicos por cada 1,000 derechohabientes. IMSS Bienestar es el subsistema con los indicadores más bajos (CIEP 2018).

 Presupuesto: ¿Cuánto presupuesto asigna?

El objetivo de esta variable es evitar poner en riesgo la situación económica de las personas debido al pago por la atención de salud (OMS 2018). Esta tercera variable se refiere a los recursos económicos disponibles en el sistema de salud.

La recomendación internacional es tender a una composición 80/20 entre el gasto público y el gasto privado⁵ (OMS, BM 2015). En 2018, la participación de gasto público fue de 51% y el restante 49% fue gasto privado (DGIS 2020).

A diferencia de los incrementos en afiliación y servicios, el presupuesto destinado al sistema de salud se contrajo en todos los subsistemas de 2010 a 2020 y, al igual que en las otras dos variables, presenta diferencias por subsistema de salud.

Al comparar el gasto público contra el gasto de bolsillo se observa que únicamente en la población afiliada a los servicios de salud de Pemex el gasto público supera el 80% sugerido por la OMS y el BM: 86% del gasto total es público y 14% es gasto de bolsillo. En cambio, para la población adscrita a IMSS Bienestar el gasto de bolsillo es superior al gasto público.

2.2 Financiamiento

El reto de contar con un sistema de salud que cubra las tres dimensiones de la cobertura universal continúa vigente, en específico, el reto de financiamiento de un sistema de salud sostenible y vinculado a las condiciones demográficas y epidemiológicas del país (FUNSALUD,UNAM 2019).

Durante la última década el presupuesto para salud, medido como puntos del PIB se ha contraído. Alcanzó su punto máximo en 2013 con 2.87 puntos del PIB y, desde entonces, comenzó a descender; en 2019, ejerció el menor presupuesto de los diez años, 624 mil 474 mdp, 2.55 puntos del PIB; en 2020 se aprobó un presupuesto equivalente a 2.67 puntos del PIB.

Dado que la OMS ha sugerido destinar, al menos, seis puntos de su PIB (OPS 2014), la pandemia por COVID-19 llega a México ante una brecha presupuestaria en el sistema de salud que supera los 3 puntos del PIB.

3 Respuesta ante COVID-19

El 11 de marzo de 2020 la OMS caracterizó a la COVID-19 como pandemia: propagación mundial de una nueva enfermedad (WHO 2020a, 2020b). En México, el 24 de marzo 2020, se publicó el Acuerdo por el que se establecen las medidas preventivas que se deberán implementar para la mitigación y contol de los riesgos para la salud que implica la COVID-19. Estas corresponden a la Jornada Nacional de Sana Distancia (DOF 2020).

La respuesta inmediata ante la crisis de COVID-19 se enfoca en atender la salud pública; para esto es necesario contar con recursos presupuestarios disponibles que eviten barreras financieras para los ciudadanos, desde el acceso hasta el tratamiento, con dos propósitos inmediatos (OCDE 2020):

• Garantizar el acceso al diagnóstico y tratamiento para todos. El acceso a las pruebas de detección depende tanto de barreras físicas como presupuestarias. Por un lado, las barreras organizacionales y la capacidad física del sistema y, por otro lado, que la prueba sea asequible y existan los recursos disponibles inmediatos⁶.
• Impulsar y optimizar la capacidad del sistema de salud. La respuesta del sistema público de salud se organiza a través de lo que se conoce como tres prioridades S staff, supplies and space. Se requiere de personal (staff) para el diagnóstico y tratamiento; suministro (supplies) de equipo y material necesario y espacio físico (space) para diagnosticar de forma rápida y segura, aislar casos sospechosos y confirmados, incluyendo el tratamiento a pacientes.

3.1 Personal

Los países que destinan menor presupuesto para salud suelen tener menor capacidad humana en cuanto a médicos y enfermeras. México cuenta con 0.55 médicos por cada mil habitantes y 1.14 enfermeras por cada mil habitantes. Alcanzar los niveles promedio de países de la OCDE significaría incrementar 6.4 veces el número de médicos y 7.7 veces el número de enfermeras.

Duplicar el número de médicos generales durante tres meses sería equivalente a destinar 6 mil 281 mdp. Mientras que para duplicar el número de enfermeras durante tres meses se requieren 7 mil 928 mdp. En total, una suma de 14 mil 210 mdp⁷.

3.2 Insumos

En este rubro la política de respuesta inmediata debe centrarse en la disponibilidad de suficientes pruebas de diagnóstico y suministro de emergencias. El alcance depende del número de pruebas que se apliquen por cada 1,000 habitantes.

Islandia, por ejemplo, ha aplicado el mayor número⁸ con 134.9 pruebas por cada 1,000 habitantes, Luxemburgo está en segundo lugar con 64.6 y Estonia en tercer lugar con 36.9 pruebas por cada 1,000 habitantes. El promedio en los países de OCDE es de 22.9 pruebas por cada 1,000 habitantes.

En México, igualar el número de pruebas promedio de los países de la OCDE sería equivalente a destinar 6 mil 409 mdp, 0.26 puntos del PIB, sólo para la compra de pruebas de detección⁹.

3.3 Capacidad física

Una parte importante de esta línea es contar con capacidad de camas hospitalarias en general, aunque en específico se requieren camas de terapia intensiva. Las camas hospitalarias pueden utilizarse temporalmente en unidades de cuidado intensivo flexible si están equipadas con el equipo respiratorio necesario.

El sistema público de salud en México cuenta con 0.9 camas por cada 1,000 habitantes, 117 mil 072 camas totales al mes de febrero 2020 (SSa 2020). Duplicar temporalmente el número de camas, equivalente a igualar el indicador en 2010, tendría un impacto presupuestario de 96 mil 412 mdp. Para alcanzar el promedio de la OCDE se requeriría incrementar 3 veces el número de camas actuales.

3.4 Impacto presupuestario

En el siguiente cuadro se presentan estimaciones de personal, suministro e inversión física que podrían ejercerse en el marco de la atención del COVID-19.

Además, de estas partidas existen gastos de administración que se deberán ejercer, así como reservas para personal médico e insumos en caso de extensión del tiempo de atención.

Con la finalidad de mantener los servicios de salud funcionando ante la COVID-19, los recursos por 117 mil 031 mdp deberían ser adicionales a lo que se había aprobado en el PEF 2020 para salud.

El 18 de marzo del año en curso, se aprobó la creación de un Fondo para la Prevención y Atención de Emergencias de hasta 180 mil 733 mdp, monto que no es exclusivo para el sistema de salud (H. Congreso de la Unión 2020). La creación de un programa presupuestario específico para la respuesta al COVID-19 facilitaría la ejecución y el seguimiento presupuestario (Social Health Protection Network 2020).

4 El reto post covid-19

El reto del financiamiento al sistema de salud no termina al concluir la crisis sanitaria por COVID-19.

Aunque la respuesta inmediata y de mediano plazo exige medidas extraordinarias que se concentren en proteger la vida y la salud de la población, así como los medios de subsistencia de las personas (BM 2020), en el largo plazo la respuesta cobra relevancia debido a la resistencia de algunos gobiernos de invertir lo necesario en sus sistemas de salud (Centre for Applied Macroeconomic Analysis 2020).

A continuación se presentan cinco puntos de discusión que podrían retomarse, una vez que se atraviese la crisis sanitaria por COVID-19, en aras de un sistema de salud sostenible, con CUS y que reduzca las inequidades actuales entre subsistemas.

Espacio fiscal. En México, el espacio fiscal¹⁰ ha pasado de 6.6 puntos del PIB en 2016 a 2.4 puntos del PIB en 2020. Hablar de un espacio fiscal en contracción indica la falta de financiamiento disponible para el sistema de salud, que cuenta con una brecha presupuestaria superior a 3 puntos del PIB.

En años previos, tanto la población afiliada como los servicios se incrementaron; sin embargo, sin un aumento en el presupuesto las tasas de atención se mantuvieron por debajo de 50% (CIEP 2018; CIEP 2019b).

Cambio demográfico y transición epidemiológica. México se encuentra transitando a una población de mayor edad e incidencia de enfermedades no transmisibles y crónicas. El presupuesto para el sistema de salud requiere internalizar el aumento en el costo de la atención debido a dicha transición. En 2035, el presupuesto necesario para el sistema de salud podría alcanzar 10 puntos del PIB, suponiendo una tasa de crecimiento de 2.5% anual (CIEP 2018).

INSABI. El instituto nació con la finalidad de ampliar la afiliación y los servicios de salud de la población que carece de seguridad social. Sin embargo, al igual que en años pasados, el enfoque presupuestario no concuerda con las ampliaciones propuestas.

De acuerdo con estimaciones propias, un primer escenario de funcionamiento del INSABI requeriría 162 mil 063 mdp (CIEP 2019a). El presupuesto adicional con el que arranca el instituto asciende a 40 mil mdp provenientes del FPGC, el cual no es una fuente recurrente de financiamiento y cuyo propósito era cubrir la atención de población con enfermedades de alto costo.

Entidades federativas. Para el financiamiento de un sistema de salud es necesario hablar de cofinanciamiento entre federación, estados y usuarios. El papel que tendrán las entidades federativas en el financiamiento del sistema de salud, en específico del INSABI, sigue pendiente.

Integración de sistemas. El principal objetivo de integrar los diferentes subsistemas de salud radica en disminuir las desigualdades actuales entre instituciones. Para esto es necesario homologar costos unitarios de atención y con ello, revisar la calidad de los servicios entre subsistemas.

5 Comentarios finales

En México, el reto de financiamiento para el sistema de salud durante la pandemia por COVID-19 se acentúa debido a los rezagos de años previos. En 2020, la brecha presupuestaria supera los 3 puntos del PIB y se refleja en las tasas de atención, en el gasto per cápita y en las desigualdades entre subsistemas.

Al momento de la pandemia, las asignaciones presupuestarias tienen la finalidad inmediata de diagnóstico y atención por COVID-19; sin embargo, es necesario mantener los servicios del resto de las enfermedades. Los países han interrumpido parcial o totalmente los servicios de tratamiento de hipertensión, diabetes, cáncer y emergencias cardiovasculares (OMS 2020).

La importancia de un sistema de salud sostenible, que cuente con un esquema de financiamiento sólido y que impacte en la calidad de vida de la población se pone en evidencia con la pandemia actual.

La definición del reglamento del INSABI será particularmente importante debido a que su población potencial podría incrementar como consecuencia de la reducción de empleos formales.