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El sistema de salud en México

El sistema de salud en México es complejo y atiende de manera diferenciada a la población, con un financiamiento desigual. Lograr que toda la población mexicana esté afiliada a una institución de salud, no necesariamente implica que se alcanzó una cobertura universal. Para ello es necesario considerar además de la afiliación, el gasto que se destina y los distintos servicios que ofrece un subsistema. Visto desde otra perspectiva, la población deberá estar en posibilidades de hacer uso de servicios de salud de calidad cada vez que así lo necesite. A pesar de los esfuerzos por alcanzar la universalidad en salud, aún hay mucho por hacer. El objetivo del presente documento se encaminó en (re)conocer cuánto costaría tener un sistema de salud universal en nuestro país, así como los retos de cobertura y financiamiento que esto implica.

El quién y a quiénes del Sistema Nacional de Salud

El SNS está conformado por instituciones públicas y privadas. En instituciones públicas como el IMSS e ISSSTE se aportan contribuciones por el trabajador, patrón y el gobierno federal. En el ISSFAM y Pemex, los trabajadores no aportan a la salud, sólo el gobierno federal. Para las personas que no tienen acceso a estas instituciones públicas, IMSS-Prospera y Seguro Popular dan atención médica. En el primer caso, sin costo para el ciudadano. En el segundo caso, con una aportación, dependiendo de su capacidad económica. Las personas que contratan seguros médicos reciben atención médica de instituciones privadas con base en las cláusulas del contrato. De forma general hay mayor atención médica en la región norte. Las tres enfermedades con mayor atención médica en el país son las infecciones respiratorias, intestinales y urinarias.

Dimensiones de la cobertura universal en salud

Cobertura y afiliación no son sinónimos. La cobertura universal en salud implica tres dimensiones que responden a las preguntas: ¿a quién cubre el sistema de salud?, ¿qué servicios cubre el sistema de salud? y ¿cuánto aporta el sistema de salud?. Por lo tanto, la afiliación universal es necesaria para alcanzar la cobertura universal en salud (CUS); sin embargo, ésta no es condición única. Los paquetes de servicios entre instituciones deben ser similares si lo que se desea es igualdad en el acceso a los servicios médicos, no heterogéneos como son actualmente. Además, es fundamental introducir la dimensión presupuestaria y con ello abordar la participación estatal dentro del gasto público, así como promover la discusión respecto al nivel de gasto público federal, cuyo presupuesto aprobado para 2018 estuvo en el nivel más bajo desde 2009 (2.5\% del PIB), a pesar de las condiciones demográficas y epidemiológicas del país.

Cobertura efectiva en el sistema nacional de salud

La cobertura efectiva de los servicios de salud es una métrica para evaluar el avance de la cobertura universal de los servicios de salud. Su cálculo refleja el porcentaje de la población que ante una necesidad de atención de salud utiliza servicios de calidad. El componente de calidad en este trabajo se mide por el tiempo de espera y la precepción de calidad de los servicios recibidos. Aunque existe una cobertura por afiliación a las instituciones públicas federales de salud del 89.5\% y una cobertura universal del sistema público de salud del 22.5\%, la cobertura efectiva por tiempo de espera es de 17.3\% y por percepción de calidad es de 18.9\%.

Costos para una cobertura universal de salud

Se necesitarían 4.6 puntos del PIB para cubrir el paquete de 13 servicios esenciales definido por la OMS y adaptado al caso mexicano. A estas estimaciones es necesario sumar el costo de todas aquellas intervenciones, enfermedades y servicios médicos que no han sido incluidos. Considerando la transición epidemiológica y el cambio demográfico, el gasto en salud aumentará a un ritmo de 4.2\% anual. Se observa que las enfermedades crónico-degenerativas representan 90\% de las estimaciones del gasto, por lo que resulta necesario incentivar políticas de prevención y promoción de salud que contengan los niveles proyectados de incidencia de enfermedades crónicas.

Comparativo internacional de los sistemas de salud

Existen diferentes maneras de organizar el sistema de salud en un país. Se analizó el sistema de salud de cinco países que, se considera, cuenta con un sistema de salud exitoso: Canadá, Reino Unido, Suiza, Japón y Francia. Existen diferencias notables entre cada uno de ellos, desde la manera de financiar el mismo, en donde, por ejemplo, en Suiza, el gasto público en salud se financia con los ingresos generales del gobierno, mientras que en Japón gran parte del gasto viene de ingresos recaudados con ese fin en específico, hasta la gobernanza, en donde en países como Canadá, la organización del sistema de salud es descentralizada, mientras que en el Reino Unido es más dependiente del gobierno nacional. Sin embargo, hay dos características que todos tienen en común: el gasto en salud (entre 9.8\% y 12\% del PIB en el resto de los países, vs México, que gasta 5.9\%) y la proporción de dicho gasto que proviene de financiamiento público (52.2\% en México, entre 73.4\% y 84.1\% en el resto de los países), considerablemente mayores que en México.

Temas misceláneos de salud

El contexto de un sistema de salud es complejo. Existen temas como: el papel de la beneficencia y el rol del sector privado como proveedor de servicios; la prevención y sus incentivos vía instrumentos fiscales; el dilema de seguir cobrando cuotas, y los efectos del cambio tecnológico; entre otros. Son muchos los aspectos a discutir. Los presentados en este documento pretenden ser un punto de partida. Hay más, no se puede pensar que el sistema se diseña a partir de un \textit{hoja en blanco}.

Consideraciones para un Sistema Universal de Salud en México

Los servicios públicos de salud que se brindan actualmente son altamente desiguales en su financiamiento, costos, cobertura y efectividad. El envejecimiento de la población y la respectiva transición epidemiológica volverán muy caro en el futuro cercano un paquete de servicios medianamente amplio. Ante esto, se presenta el reto de diseñar un sistema de salud universal adecuado, que tome en cuenta tanto lo que se tiene actualmente como las mejores prácticas internacionales. El espacio fiscal tan restringido hace que el diseño e implementación de un sistema universal de salud moderno sea el gran reto de esta generación.

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