Transitar del sistema actual de salud a uno de cobertura universal, con un solo paquete de salud. Podría significar un esfuerzo en el erario público entre 5 y 16.5 puntos porcentuales adicionales del PIB.

INTRODUCCIÓN

A partir de 2004, el Sistema de Protección Social en Salud (SPSS) ha otorgado protección financiera en salud a la población no derechohabiente. Se estima que alrededor de 106 millones de mexicanos tienen cubierta la atención médica (Secretaria de Salud, 2012). No obstante, cifras del Censo de Población 2010, señalan que aproximadamente 38 millones de mexicanos no poseían derechohabiencia en alguna institución de salud.

La OCDE (2005) considera que el éxito del SPSS, dependerá de su capacidad para romper el vínculo entre el financiamiento y la prestación del servicio. Por otro lado, en 2010 la Organización Mundial de la Salud (OMS) señala tres dimensiones que deben tomarse en cuenta para transitar hacia una cobertura universal: 1) Reducción de la participación de las cuotas, 2) Servicios de salud cubiertos y 3) Ampliación de la cobertura.

El presente boletín, muestra un ejercicio realizado por el Centro de Investigación Económica y Presupuestaria (CIEP), que busca estimar el Gasto Público Adicional (GPA) de transitar del sistema actual en México, a uno de cobertura universal. Para ésta estimación se contemplan las tres dimensiones, señaladas por la OMS. Las cuales, son planteadas en tres etapas hipotéticas: 1) Desvinculación del estatus laboral a los servicios de salud; 2) Unificación de los paquetes de salud e 3) Integración de la población que no cuente con la protección efectiva de salud. Este ejercicio se realiza considerando a las tres instituciones de salud con mayor número de afiliados (Seguro Popular, IMSS e ISSSTE).1

ANTECEDENTES

El sistema de salud público mexicano está compuesto por 6 instituciones-dependencias que brindan protección a la salud:

1) Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)
2) Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE)
3) Petróleos Mexicanos (PEMEX)
4) Secretaría de la Defensa Nacional (SEDENA)
5) Secretaría de Marina (SEMAR)
6) Secretaria de Salud (SS)

La primera institución (IMSS), presta servicios de salud a trabajadores del sector formal de la economía (a sus familiares y pensionados), las instituciones 2-5 protegen principalmente a trabajadores del Estado. La sexta institución presta servicios a la población sin seguridad social, principalmente a través del programa presupuestario Seguro Popular (SP). Por último, los Servicios Estatales de Salud (SESA) podrían considerarse como una séptima institución (en su conjunto) que brinda protección pública a la salud. Por la cantidad de afiliados el IMSS, ISSSTE y Seguro Popular son las instituciones de salud2 más importantes en el país (ver, tabla 1).

 

Como se observa en la tabla 1, existen diferencias entre los afiliados reportados por las instituciones de salud en sus informes anuales, y las del Censo de Población (2010). Según cifras de las instituciones de salud, en 2010 se habría alcanzado la cobertura universal. Sin embargo, todavía existe una tercera parte de la población que desconoce estar inscrita o que no se atiende en éstas instituciones. Para términos de éste análisis, las estimaciones se efectúan con base en la información del Censo 2010. Debido a que esta información se puede considerar cercana a un indicador de “cobertura efectiva”.3

EL HITO DE LA COBERTURA UNIVERSAL

La Organización Mundial de la Salud en 2010 (OMS), señala que la forma de financiar la protección salud y el uso eficiente de los recursos son los principales retos, que deben enfrentar los países para lograr la cobertura universal. En nuestro país, la protección a la salud se encuentra vinculada a la situación laboral. De las 6 instituciones de salud enunciadas anteriormente, sólo el Seguro Popular no recibe cuotas relacionadas al estatus laboral. Además los “paquetes” o cobertura de los servicios de salud, varían dependiendo de la institución que los provea.4

Existen diversas formas de cómo transitar hacia un sistema de salud con cobertura universal (OMS, 2010). El presente ejercicio plantea 3 etapas hipotéticas, las cuales buscan cubrir las tres dimensiones planteadas por la OMS. Primera etapa: desvinculación del estatus laboral a los servicios de salud, es decir, la eliminación las cuotas de los trabajadores, patrones y voluntarias, y la absorción de las mismas por el gobierno federal; esto con el objetivo de no alterar la situación actual de cada una de las instituciones de salud. La segunda etapa: consistiría en la alineación o “unificación” de los paquetes de salud (selección). La tercera etapa: sería la integración de la población que no cuente con la protección efectiva de salud. Por último, se presenta la estimación del Gasto Público Adicional (GPA) considerando la conjunción de las 3 etapas, y del paquete de servicios de salud seleccionado.

COBERTURA UNIVERSAL: ETAPA 1 (DESVINCULACIÓN DEL ESTATUS LABORAL)

La estimación del monto que el erario público federal hubiese destinado a la absorción de las cuotas (obrero-patronales y voluntarias), ascendería a 153 mil 550 millones de pesos (mdp) en 2010 y 171 mil 664 mdp en 2011, en valores nominales. En términos del  porcentaje en el PIB, hubiese significado 1.2 puntos porcentuales adicionales en 2010 y la misma cantidad de haberse implementado en 2011 (Tabla 2, Etapa 1).

COBERTURA UNIVERSAL: ETAPA 2 (UNIFICACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD)

Más allá de señalar cuál institución debería proveer la protección a la salud de la población mexicana. Este apartado explora el GPA que hubiese ejercido cualquiera de las tres instituciones de salud, si fuese la encargada de proveer el servicio (universal).

Para poder unificar los servicios de salud de cada institución es necesario identificar: ¿Cuanto es el gasto ejercido por el gobierno (federal) en cada uno de los paquetes de salud?5 En tabla 2 (Etapa 2), se puede observar que el paquete de servicios de salud del Seguro Popular tuvo un costo público por afiliado efectivo (Censo, 2010) de $2,049 pesos en 2010 y de $2,419 pesos en 2011, en valores nominales. El paquete de salud del IMSS representó una erogación del presupuesto federal de $9,602 pesos por afiliado efectivo en 2010 y de $10,189 en 2011. El costo público unitario más alto es del ISSSTE, ya que representó $23,236 pesos por afiliado efectivo en 2010 y de $26,085 pesos en 2011.

Si se determinará que el paquete de salud a proveer es el del IMSS. La unificación del paquete al resto de los afiliados (SP e ISSSTE) hubiese significado alrededor 1 punto porcentual del PIB, en 2010. Y de 1.1 puntos porcentuales en 2011 (ver tabla 2, etapa 2).6

COBERTURA UNIVERSAL: ETAPA 3 (AFILIACIÓN EFECTIVA DE LA POBLACIÓN)

Considerando las cifras de afiliación del Censo de Población 2010, aproximadamente 38 millones de habitantes no era derochohabiente en alguna institución de salud. Se estima que en 2011, alrededor de 32 millones de mexicanos carecían de protección pública a la salud.7

El GPA para cubrir al resto de la población (paquete IMSS), hubiese ascendido a 388 mil 824 mdp en 2010, esto es aproximadamente 3.0 puntos adicionales del PIB en ese año. Mientras que en 2011 ascendería a 411 mil 164 mdp, aproximadamente 2.9 puntos porcentuales del PIB (ver tabla 2, etapa 3).

COBERTURA UNIVERSAL (ETAPAS CONJUNTAS)

La unificación de servicios de salud y la afiliación efectiva de la población, a un paquete de servicios de salud similar al que brinda el IMSS; hubiese significado aproximadamente 5 puntos porcentuales adicionales del PIB en 2011. Dependiendo del paquete seleccionado es la variación del GPA, para implementar la cobertura universal. Por ejemplo, el paquete Seguro Popular proveído universalmente hubiese representado un ahorro de 1.2 puntos porcentuales del PIB, aunque se trata del paquete más acotado (ver Anexo A). Por último, se observa que brindar el paquete ISSSTE es el que mayor gasto público generaría, aproximadamente 16.5 puntos porcentuales adicionales del PIB.

COMENTARIOS FINALES

Transitar del sistema actual de salud a uno de cobertura universal; con un solo paquete, podría significar un esfuerzo en el erario público entre 5 y 16.5 puntos porcentuales del PIB. Considerando que la Federación efectuará completamente el financiamiento (impuestos generales, no cuotas).

Esta estimación no tiene el objetivo de ser concluyente, existen otros factores que podrían incorporarse al análisis (requerimientos de infraestructura, calidad del servicio, ahorro administrativos, entre otros). Según la OCDE (2005), en el largo plazo, el financiamiento del sistema de salud mexicano será presionado como resultado de dos impactos adicionales: 1) el déficit actuarial en los sistemas de pensiones de los trabajadores (1.8% del PIB en 2011, IMSS e ISSSTE), y 2) el impacto del envejecimiento de la población sobre la demanda de servicios de salud.8

 

Ver referencias

Gakidou E, et al. (2007) “Evaluación del impacto de la reforma mexicana de salud 2001-2006: un informe inicial”. Salud Pública Mex 2007; 49 supl 1:S53-S69.
IMSS (2010-2011) “Informes de Resultados. Capítulo XII. Recursos Humanos, Materiales y Financieros”. Instituto Mexicano del Seguro Social.
ISSSTE (2010-2011) “Informes Actuariales Financieros” 2) Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado.
OCDE (2005) “Estudios de la OCDE sobre los Sistemas de Salud: México”. Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos. París, 2005.
OMS (2010) Informe de la salud en el mundo 2010. Organización Mundial de la Salud. Disponible en: http://www.who.int/whr/2010/es/, información revisada el 12 de Septiembre de 2012.
SHCP (2010-2011). “Serie Histórica de Cuentas Públicas”. Secretaría de Hacienda y Crédito Público. Sitio” Web: www.shcp.gob.mx/
SPSS (2010) “Informes de Resultados. Enero-Junio 2012”. Sistema de Protección Social en Salud. Disponible en: http://www.seguro-popular.salud.gob.mx/images/pdf/informes/inforres2012.pdf, información revisada el 12 de Septiembre de 2012.
SS (2012) “Comunicado de prensa No. 66. Cerca de 106 millones de personas tienen cubierta la atención médica” Secretaria de Salud. 26 de Febrero de 2012. Disponible en: http://portal.salud.gob.mx/redirector?tipo=0&n_seccion=Boletines&seccion=2012-02-26_5625.html, información revisada el 13 de Septiembre de 2012.

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  1. La SEDENA y SEMAR por cuestiones coyunturales, no se considera su incorporación a un sistema único de servicios de salud. Por otro lado, PEMEX posee contratos colectivos que en el corto plazo son difíciles de alinear con el resto de las instituciones de salud.
  2. El Seguro Popular es un programa que es administrado por la Comisión Nacional de Protección Social en Salud (CNPSS), que es un órgano desconcentrado de la Secretaría de Salud (SS) con autonomía técnica, administrativa y se realiza a través de los SESA. Para mayor facilidad en la lectura de éste boletín, el Seguro Popular se incluye en la denominación “instituciones de salud”, junto con IMSS e ISSSTE.
  3. La cobertura efectiva, se define como la fracción de ganancia potencial en salud provista por el sistema de salud, a través de una intervención que se lleva a cabo. Puede ser considerada como el uso de un servicio, condicionado a una necesidad verdadera (y no potencial como el número de beneficiarios). Gakidou E, et al. “Evaluación del impacto de la reforma mexicana de salud 2001-2006: un informe inicial”. Salud Pública Mex 2007; 49 supl 1:S53-S69.
  4. Por la cantidad de afiliados el SP, IMSS e ISSSTE son las instituciones y paquetes de salud tomadas en cuenta, para la estimación del GPA de una hipotética unificación de servicios de salud y cobertura universal. En el Anexo A se muestra una breve caracterización de la situación actual de cada una de estas instituciones de salud.
  5. Sólo se considera el gasto federal de la función salud.
  6. En la sección de Anexos B, se presenta con mayor detalle la estimación del GPA por paquete de salud.
  7. Cálculos propios realizados, considerando las tasas de crecimiento de los beneficiarios reportados por institución y de la población (CONAPO).
  8. La diabetes es la principal causa de muerte entre los países miembros de la OCDE. En 2010, el 10.8% de la población entre 20 y 79 años México padece diabetes, en comparación con el 6.5% del promedio de la OCDE.
  9. Enfermedades de alto costo de las que provocan gastos que podrían ocasionar que la persona o familia al enfrentarlos termine en condición de pobreza.
  10. Para mayor detalle refiérase al Artículo 231 de la Ley del Seguro Social. Última reforma publicada DOF 28 de Mayo de 2012.
  11. Se excluyeron el monto de cuotas que se captaron en los seguros de Invalidez y Vida, y guarderías y prestaciones sociales.

ANEXO A

SEGURO POPULAR (SECRETARIA DE SALUD)

El programa presupuestario “Seguro Popular” forma parte del Sistema de Protección de Seguridad Social (SPSS) de la Secretaria de Salud. Su principal objetivo es otorgar protección financiera en salud a la población no derechohabiente de la seguridad social. En 2011, el catalogo universal de servicios de salud cubrió 275 intervenciones y 56 padecimientos considerados catastróficos para la población.9 Tiene cuatro principales fuentes de financiamiento: 1) Cuota Social (CS), aproximadamente 3.92% de un salario mínimo vigente en el Distrito Federal; 2) Aportación Solidaria Federal (ASF), representa 1.5 veces la Cuota Social; 3) Aportación Solidaria Estatal (ASE), es al menos 0.5 veces la Cuota Social y 4) la Cuota Personal (CP), depende del nivel de ingresos del afiliado. Estos montos son cálculos por afiliado al programa.

La CS y ASF son realizadas por el gobierno federal, mientras que las ASE son ejercidas por las entidades federativas, y la CP es solventada por las personas afiliadas que se encuentren por encima del IV décil de ingreso. El ingreso del Seguro Popular no financiado por el gobierno federal (ASE + CP), ascendió a 15 mil 421 millones de pesos (mdp) en 2010 y para 2011 alcanzó la cantidad de 20 mil 649 mdp, en valores nominales.

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL (IMSS)

El IMSS es la institución de salud con mayor número de afiliados. La protección social que brinda se divide en siete seguros de cobertura, que van desde cubrir enfermedades y maternidad hasta el pago de pensiones y servicios de guarderías.10  El IMSS tiene tres principales fuentes de financiamiento: 1) Cuotas de trabajadores; 2) Aportaciones patronales; y 3) Contribuciones y transferencias del Estado. A diferencia del Seguro Popular, el IMSS recibe cuotas para financiar las pensiones de sus derechohabientes. Los ingresos no públicos (cuotas obrero-patronales) que recibe esta institución y que fueron destinados a servicios de salud,11 ascendieron a 129 mil 058 mdp en 2010 y para 2011 alcanzaron los  141 mil 308 mdp, en valores nominales.

Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE)

De las tres instituciones de salud analizadas, el ISSSTE es la que menor cantidad de afiliados posee. En esta institución reciben seguridad social principalmente los trabajadores del Estado (exceptuando a los que laboran en PEMEX, SEDENA y SEMAR), los cuales pueden accesar a ocho seguros de cobertura, que van desde servicios de salud y riesgo en el trabajo hasta pensiones y servicios hipotecarios. El ISSSTE se financia principalmente de dos fuentes: 1) Aportaciones de los ramos administrativos y 2) Cuotas de los trabajadores. Los ingresos no públicos que recibió esta institución y que fueron extraídos para los seguros de cobertura relacionados con servicios de salud, ascendieron a 9 mil 070 mdp en 2010 y para 2011 alcanzaron los 9 mil 707 mdp, en valores nominales.

ANEXO B

CÁLCULOS DE LA UNIFICACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD (ETAPA 2)

Una vez identificado el costo público unitario de cada uno de los paquetes de salud, es posible realizar la estimación del “Gasto Público Adicional” que tendría que ejercerse para “unificar” o brindar el mismo paquete a todos los afiliados efectivos del sistema. En este sentido, la siguiente expresión resume la forma en que se realiza el cálculo:

GPAUPSi = [(CUi – CUi) x AEi] + [(CUi – CUj) x AEj] + [(CUi – CUl) x AEl] … i≠j,  i≠l,  j≠l,

Donde,

GPAUPSi: Es el Gasto Público Adicional estimado de la unificación de un solo paquete de salud (SP, IMSS o ISSSTE)  a los Afiliados Efectivos.

CUi: Costo Público Unitario del paquete de salud unificado.

AEi: Afiliados Efectivos del paquete de salud unificado.

AEj y AEl: Afiliados Efectivos de los paquetes de salud a unificar

Por ejemplo, si se determinará que el paquete de salud a proveer es el del IMSS: la primera parte de la expresión (lado derecho) sería cero, ya que el gobierno actualmente ya ejerce ese gasto unitario (en los afiliados efectivos del IMSS); la segunda parte de la expresión consiste en el Costo Unitario del paquete IMSS menos el Costo Unitario del paquete Seguro Popular, en la lógica que el gobierno ya eroga ese gasto (en los afiliados del Seguro Popular) y solo tendría que cubrir el diferencial por afiliado efectivo en el Seguro Popular; la tercera parte de la expresión es similar a la anterior, la diferencia del Costo Unitario entre el paquete IMSS e ISSSTE debería cubrirse por cada afiliado efectivo en el ISSSTE.

CÁLCULOS DE LA AFILIACIÓN EFECTIVA DE LA POBLACIÓN (ETAPA 3)

Es posible estimar el GPA de la afiliación efectiva de la población no cubierta. Mediante la siguiente expresión:

GPAAEi = [(CPi + CUi) x PNA]

GPAAEi: Es el Gasto Público Adicional estimado de la afiliación efectiva de la población no cubierta en un solo paquete de salud (SP, IMSS o ISSSTE).

CPi: Cuotas Privadas absorbidas por el Gobierno Federal

PNA: Población No Afiliada (en ninguna institución)

Por ejemplo, si a toda la población no cubierta se le asignará el paquete de salud IMSS, el gobierno federal en primera instancia debería cubrir la cuota privada que efectuaba el afiliado promedio efectivo del IMSS. Esto aunado al costo unitario del paquete de salud del IMSS.